Lekkie życie z astmą ciężką

O leczeniu astmy eozynofilowej opowiada lek. Krzysztof Dąbrowski, ordynator oddziału pulmonologii w Szpitalu Wojewódzkim im. dr Ludwika Rydygiera w Suwałkach, specjalista w dziedzinie chorób płuc i alergologii. Jeżeli potrzebujesz specjalistycznej porady umów wizytę online.

Pacjentka, obecnie 58-letnia, w 2012 r. trafiła do poradni alergologicznej. Wcześniej przez wiele lat leczyła się z powodu nawracających zakażeń układu oddechowego, głównie były to zapalenia oskrzeli leczone antybiotykiem, po którego podaniu objawy choroby ustępowały. Po kilku latach takiego leczenia, w związku z niepokojem lekarza rodzinnego, pacjentka została skierowana do poradni alergologicznej celem weryfikacji rozpoznania. Wstępne badania nie potwierdziły uczulenia na podstawowe alergeny, w tym alergeny związane z pracą zawodową chorej – rolnictwem. Wyniki badania spirometrycznego mieściły się w granicach normy, jednak w związku z charakterystycznym obrazem klinicznym pacjentki, rozpoznano u niej astmę oskrzelową i wdrożono leczenie przeciwzapalne w postaci wziewnych glikokortykosteroidów oraz leczenie doraźne w postaci leków krótkodziałających.

Alergolog wdrożył plan leczenia

Początkowo zalecone leczenie przyniosło oczekiwany efekt, chora odczuwała poprawę samopoczucia, była zadowolona z ograniczenia objawów, głównie napadów duszności. Dolegliwości pojawiały się sporadycznie i raczej nie ograniczały jej aktywności fizycznej i zawodowej. Leczenie było prowadzone przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej na podstawie planu leczenia opracowanego w poradni alergologicznej, który obejmował leczenie stałe, przeciwzapalne, leczenie doraźne, w razie nasilenia dolegliwości w postaci leku krótkodziałającego: beta-mimetyku. Stworzono także plan obejmujący leczenie zaostrzeń, przewidujący stosowanie doustnych glikokortykosteroidów przez krótkie okresy. Leczenie według planu zaleconego w 2012 r. trwało kilka lat. Pacjentka zgłaszała się okresowo do poradni alergologicznej celem otrzymania potwierdzenia zasad stosowania dotychczasowego leczenia.

Stan pacjentki uległ pogorszeniu

Przed wybuchem pandemii COVID-19 pacjentka zgłosiła się do poradni alergologicznej z powodu pogorszenia wydolności wysiłkowej, w związku z czym musiała ograniczyć swoją aktywność zawodową w gospodarstwie rolnym. Badanie spirometryczne wykazało łagodną obturację, w związku z tym zmodyfikowano dotychczasowe leczenie, zalecono stosowanie terapii łączonej w jednym inhalatorze w postaci glikokortykosteroidu wziewnego z beta-mimetykiem długodziałającym. Na kontrolnej wizycie pacjentka zgłaszała, że znów czuje się lepiej. Kontrola astmy wyglądała na zadowalającą, w związku z tym zmodyfikowano dotychczasowy plan leczenia o wyżej wymienione leki. Wcześniej pacjentka nie korzystała z doustnych glikokortykosteroidów, ponieważ w ocenie lekarza rodzinnego dotychczasowe leczenie zabezpieczało ją w sposób wystarczający i kontrolowało objawy choroby. W związku z ograniczonym dostępem do wizyt lekarskich, pacjentka w czasie pandemii COVID-19 była najczęściej konsultowała przez lekarza rodzinnego za pomocą teleporady.

Astma wymknęła się spod kontroli

Chora zgłosiła się ponownie do poradni alergologicznej na początku 2021 r. Wiedziała, że jej choroba nie jest dobrze kontrolowana i czuła, że nadszedł czas na modyfikację dotychczasowego leczenia. Po zebraniu dokładnego wywiadu lekarskiego okazało się, że kontrola astmy u tej chorej praktycznie nie istniała. Pacjentka przyjmowała stałe leki w postaci dużych dawek glikokortykosteroidów wziewnych połączonych z długodziałającym beta-mimetykiem, ponadto leczyła się doraźnie za pomocą krótkodziałających beta-mimetyków przyjmowanych kilka razy w ciągu dnia, a także korzystała z nadmiarem z doustnych glikokortykosteroidów – stosowała je przez kilka dni w miesiącu. Kontrolna spirometria wykazywała umiarkowaną obturację. Pacjentka praktycznie zrezygnowała z pracy w gospodarstwie rolnym. Kaszel i duszność towarzyszyły jej przez cały czas, nasilały się w godzinach nocnych i po wysiłku fizycznym.

Wówczas zaczęto rozważać możliwość wprowadzenia innej metody postępowania terapeutycznego, z piątego stopnia leczenia astmy: terapii biologicznej. Pacjentka nie miała potwierdzonej nadwrażliwości na alergeny całoroczne czy zawodowe, nie miała też podwyższonego poziomu eozynofili, dlatego nie można było jej zakwalifikować do programu lekowego. W mojej ocenie, ówczesny poziom eozynofili był związany ze stosowaniem przez pacjentkę dużych ilości doustnych glikokortykosteroidów. Dlatego pomimo istotnych objawów i wysokiego stopnia nasilenia astmy zaordynowałem wdrożenie większych dawek glikokortykosteroidów wziewnych i leków rozszerzających oskrzela – i odstawienie na dwa tygodnie doustnych glikokortykosteroidów. To działanie miało na celu weryfikację poziomu eozynofili obwodowych. Po dwutygodniowej przerwie w stosowaniu doustnych glikokortykosteroidów wykonano kontrolne badanie morfologii krwi, gdzie stwierdzono podwyższoną eozynofilię do 650 uL. W związku z tym, że u pacjentki występowały częste zaostrzenia (około 10 razy w ciągu roku), w spirometrii wykazano obturację, nie potwierdzono u chorej zakażenia pasożytniczego, nie była nigdy palaczką tytoniu – zaproponowałem chorej leczenie biologiczne i skierowałem ją do ośrodka referencyjnego: kliniki alergologii, prowadzącej leczenie w programie lekowym.

Co dalej działo się z pacjentką?

Pacjentka została zakwalifikowana do leczenia w programie w połowie 2021 r. Obecnie jest w trakcie leczenia, przyjmuje leki od ponad 8 miesięcy. Od czasu skierowania pacjentki na leczenie w programie lekowym nastąpiła kolejna przerwa w moim kontakcie z nią. Po kilku miesiącach od ostatniej wizyty zacząłem obawiać się, że mogło wydarzyć się coś złego. Podjąłem próbę kontaktu telefonicznego z chorą i okazało się, że czuje się ona tak dobrze, przyjmując leczenie biologiczne, że nie widziała potrzeby kontaktu z poradnią alergologiczną. U pacjentki od momentu włączenia do programu lekowego nie występują już zaostrzenia wymagające stosowania glikokortykosteroidów doustnych. Chora wróciła do aktywności zawodowej, znów pracuje w gospodarstwie rolnym.

Po kontakcie telefonicznym zaprosiłem pacjentkę na wizytę w poradni alergologicznej celem oceny stanu ogólnego. Okazało się, że wyniki kontrolnej spirometrii mieściły się w granicach normy, a obturacja, która występowała uprzednio, była odwracalna na skutek zastosowania leczenia biologicznego. Pacjentka powiedziała mi, że obecnie czuje się bardzo dobrze.

Terapia biologiczna pozwala żyć normalnie

Leczenie biologiczne dostępne w programie lekowym B.44 jest przełomem w leczeniu pacjentów z astmą ciężką. Powiem szczerze, że jeszcze do niedawna nie byłem entuzjastą tej terapii. Widziałem w swojej praktyce wielu chorych z ciężką postacią astmy i trudno mi było sobie wyobrazić, że nowa terapia, już od chwili jej zastosowania, jest w stanie tak znacząco wpłynąć na jakość życia pacjentów i ograniczyć objawy choroby. Na podstawie obserwacji kilku innych pacjentów leczonych w programie lekowym przekonałem się, że życie z astmą ciężką może być lekkie.

Obecnie w zaleceniach kierowanych do lekarzy rodzinnych zaznaczam, że kolejne zaostrzenie choroby powinno być powodem konsultacji w poradni alergologicznej w celu rozważenia kwalifikacji do leczenia biologicznego w programie lekowym. Zwracam także uwagę lekarzy na jeszcze jeden ważny szczegół, aby w dokumentacji medycznej pacjenta zawsze wpisywali informację o przebytych zaostrzeniach. Występowanie zaostrzeń astmy pomimo stosowania doustnych glikokortykosteroidów pozwala włączyć pacjentów do leczenia w programie lekowym.

Dlaczego pacjenci z dużych miast mają łatwiej?

Wśród lekarzy rodzinnych i pacjentów, ale także niektórych specjalistów, może wciąż pokutować przeświadczenie, że do programów lekowych kierowani są tylko pacjenci w dużych miastach, w których takie programy są prowadzone. Historie moich pacjentów z Suwałk pokazują, że pacjenci są w stanie dojeżdżać do ośrodka referencyjnego nawet 120 km. Oczywiście, byłoby lepiej, gdyby program lekowy prowadzony był na miejscu w Suwałkach, ale dotychczas NFZ nie zdecydował się na zakontraktowanie takiego leczenia w naszym szpitalu. Cały czas staramy się o to, aby także w naszej placówce stworzona została możliwość leczenia w programie lekowym i mamy nadzieję, że w tegorocznym konkursie uda nam się otrzymać kontrakt. Czy pacjenci boją się podejmować leczenie w programie lekowym, kiedy muszą dojechać do ośrodka wiele kilometrów? Chorzy mają pewne obawy, są to przecież pacjenci z ciężką chorobą przewlekłą. Boją się podróży, szczególnie komunikacją publiczną, narażenia na czynniki, które mogą wywołać zaostrzenie choroby. Wielu pacjentów jednak podejmuje ryzyko i decyduje się na leczenie biologiczne w innym mieście, gdyż korzyści przekładające się na jakość życia i samopoczucie są znaczące.

Czego obawiają się lekarze? Myślę, że lekarze mający doświadczenie z pacjentami włączonymi do programu lekowego nie obawiają się niczego i chętnie kierują pacjentów do ośrodków referencyjnych. Problem polega na tym, że wciąż jeszcze nie wszyscy lekarze znają leczenie biologiczne, nie wszyscy wiedzą, że mają możliwość skierować pacjenta do ośrodka referencyjnego realizującego program lekowy. Lekarze rodzinni dostają od specjalisty plan leczenia i działają zgodnie z jego zapisami. Chorzy mając świadomość, że chorują na ciężką przewlekłą chorobę, godzą się z jej objawami, przyzwyczają się do nich, nie mają świadomości, że gdzieś czeka na nich metoda leczenia, która jest w stanie zmienić ich życie o 180 stopni. Dlatego tak ważna jest edukacja pacjentów, wymiana doświadczeń specjalistów z lekarzami POZ. Jeśli będziemy podejmować taką współpracę w trosce o dobro pacjenta, to jestem przekonany, że do leczenia biologicznego w programie lekowym będzie trafiać znacznie więcej chorych.