Pacjent z osobowością borderline - perspektywa neurobiologiczna i farmakologiczna.

Osobowość typu borderline, ze względu na swój złożony i różnorodny obraz kliniczny wydaje się zaburzeniem, w którym czynniki neurobiologiczne i psychologiczne odgrywają równorzędną rolę.

Neurobiologia zaburzeń osobowości borderline Wśród kluczowych obszarów mózgu zaangażowanych w proces przetwarzania emocji należy wymienić płat czołowy. Jeżeli potrzebujesz pomocy, umów e-konsultację z naszym specjalistą.

– Jest to obszar kluczowy dla prawidłowej oceny, zarządzania i przetwarzania emocji, obok obszarów podkorowych, takich jak: ciało migdałowate, hipokamp czy zakręt obręczy. W fizjologicznie funkcjonującym mózgu ośrodkami odpowiadającymi za generowanie i przetwarzanie emocji są obszary podkorowe. Kontrola wykonawcza zależy od prawidłowego działania kory grzbietowo-przedczołowej. Sygnały płynące z obu tych ośrodków spotykają się w korze orbitalno-frontalnej. Nasze emocje mają więc swoje źródło w ośrodkach podkorowych, następnie zarządza nimi w sposób wykonawczy kora przedczołowa. W sytuacji, gdy prawidłowe przesyłanie sygnałów pomiędzy wskazanymi ośrodkami staje się dysfunkcjonalne, dochodzi do rozwoju zaburzeń afektywnych, związanych z kontrolą impulsywności, np. osobowości typu borderline — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauki o Zdrowiu Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Strukturą zaangażowaną w sposób szczególny w nadawanie emocjonalnego znaczenia bodźcom z otoczenia jest ciało migdałowate. Jego rola jest istotna dla przetwarzania emocji określnych jako negatywne. Badania neuroobrazowe potwierdzają nadmierną aktywność w odpowiedzi na bodźce negatywne ciała migdałowatego u chorych z zaburzeniami depresyjnymi.

– Depresja oraz zaburzenia związane z traumą doznaną we wczesnym dzieciństwie mają też swoje konsekwencje dla innej struktury mózgu: hipokampu. Badania rezonansu funkcjonalnego (fMRI) potwierdzają, że np. u pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi hipokamp wykazuje niższą aktywność lub charakteryzuje się mniejszą objętością. Różne teorie wiążą te zmiany w hipokampie m.in. z doświadczeniem wczesnej traumy, zaburzeniami w funkcjonowaniu osi podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz w stężeniu kortyzolu, choć tu warto zaznaczyć, że uwalnianie kortyzolu nie zawsze jest związane z sytuacjami stresowymi i niekoniecznie musi na nasz mózg wpływać negatywnie — mówi prof. Szulc.

Naukowcy i praktycy dyskutują o wspólnych źródłach oraz podobieństwach i ewentualnych różnicach pomiędzy zaburzeniami osobowości typu borderline (BPD) i chorobą afektywną dwubiegunową (ChAD). Rozróżnienie tych dwóch zaburzeń nierzadko bywa w praktyce klinicznej problematyczne.

– Widoczne jest wspólne neurobiologiczne podłoże ChAD i osobowości typu borderline. Co więcej, oba te zaburzenia bardzo często ze sobą współwystępują. Współchorobowość szacuje się na poziomie od 12 do 89 proc. - dodaje prof. Szulc.

Osobowość typu borderline:

- negatywny afekt — bardziej intensywny, lęk, gniew, niepokój, drażliwość,

- fluktuacja pomiędzy lękiem, złością a depresją,

- pozytywny afekt rzadko trwa na tyle długo, aby rozpoznać hipomanię,

- większa impulsywność, skłonność do gniewu,

- niestabilność nastroju w ciągu dnia,

- niestabilność nastroju — stan przewlekły, a raczej cecha,

- większa reaktywność na bodźce zewnętrzne,

- odpowiedź raczej na sytuacje personalne,

- większa odpowiedź na stres, wrogość, odrzucenie,

- zły obraz swojej osoby,

- przenoszenie odpowiedzialności na innych,

- neuroobrazowanie: zmiany w podobnych obszarach — kora czołowa, ośrodki podkorowe (ciało migdałowate), ale mniej zaznaczone.

Choroba afektywna dwubiegunowa:

- depresja — długotrwałe epizody,

- bardziej wyrażony pozytywny afekt,

- oscylacja raczej między depresją a wzmożonym nastrojem,

- dłuższe okresy wzmożonego nastroju,

- niestabilność nastroju — cechy podobne (drażliwość, złość), ale pojawiają się „punktowo” i okresowo,

- nadmierna reakcja na bodźce również jest widoczna, ale w mniejszym stopniu, - gniew bez powodu,

- pacjenci mogą rozwijać cechy osobowości niekorzystne (większa dysforia), sezonowość — na ile emocjonalna niestabilność jest podłożem, a na ile skutkiem?

- neuroobrazowanie — wyraźne zmiany, w tym istoty białej, gorsze funkcjonowanie poznawcze.

– Jak mózg reaguje na stres i traumę? Stres może prowadzić do różnych zaburzeń, których objawy się na siebie nakładają. Genetyka i dotychczasowe doświadczenie życiowe modulują manifestacje psychiatryczne zaburzeń. Stres może doprowadzić do PTSD, depresji, ale również do zaburzeń typu borderline oraz objawów dysocjacyjnych. Od czego zależy, jaki kształt przyjmą ewentualne konsekwencje stresu? Znaczącym czynnikiem kształtującym długofalową reakcję na stres jest rodzaj oraz czas trwania bodźca, który go wywołał oraz predyspozycje genetyczne danej osoby — wskazuje prof. Szulc.

Jak zaznacza, badania dostarczają ciekawych informacji dotyczących związków pomiędzy objawami dysocjacyjnymi specyficznymi dla zaburzeń typu borderline a nieprawidłowym funkcjonowaniem poznawczym.

Nieprawidłowości w aktywności mózgu w przebiegu zaburzeń dysocjacyjnych dotyczą nie tylko obszarów odpowiedzialnych za przetwarzanie emocji, ale też ośrodków kontrolujących pamięć, uwagę, samoświadomość i funkcje poznawcze. Chodzi tu przede wszystkim o korę przedczołową (zarządza zachowaniem nakierowanym na cel, poznawczą regulacją impulsów i emocji), zakręt obręczy (kontrola inhibicyjna), dolny zakręt czołowy (zaburzenia uwagi i komunikacji), wyspę (identyfikacja znaczenia bodźców, poczucie własnego ciała), przedklinek i tylny zakręt obręczy (samoświadomość), zakręt robaczkowaty (zdolności językowe), ciało migdałowate, hipokamp i wzgórze.

– Zmiany w wyżej wymienionych obszarach i ośrodkach mózgu stanowią podłoże następnie obserwowanych przez psychiatrów objawów klinicznych. W BPD obserwujemy typowe dla tego zaburzenia nieprawidłowe schematy relacyjne, co wiąże się właśnie ze zmianami w korze przedczołowej. Pacjenci z zaburzeniem borderline wykazują również trudności w uczeniu się nakierowanym na cel, czego źródeł należy szukać w nieprawidłowościach w korze czołowej bocznej — podaje jako przykład prof. Szulc.

Borderline w nowej klasyfikacji ICD-11 Oficjalnie Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób ICD-11 zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2022 r. Zmienia ona wiele w psychiatrii, w tym w postrzeganiu oraz podejściu diagnostyczno-terapeutycznym zaburzeń osobowości.

– W ICD-11 zmieni się podział zaburzeń osobowości, ale nadal możliwe będzie rozpoznawanie BPD. Kryteria diagnostyczne uwzględnione w nowej klasyfikacji są bardzo zbliżone do tych przedstawionych w klasyfikacji DSM-V, w praktyce klinicznej niewiele się więc zmieni. ICD-11 wprowadza bardzo ciekawe pod względem klinicznym rozwiązanie, a mianowicie podział dysfunkcji osobowości. Jest to oficjalne usankcjonowanie podejścia, którego słuszność intuicyjnie wyczuwali i stosowali psychiatrzy. W praktyce zdajemy sobie przecież sprawę z tego, że wśród populacji pacjentów z tą samą diagnozą BPD można wyróżnić chorych o różnym profilu i nasileniu objawów, a to z kolei wpływa na wybór strategii terapeutycznej. Istnieją osoby doświadczające trudności osobowościowych i charakteryzujące się pewnymi cechami niestabilności emocjonalnej, impulsywnością i obawą przed odrzuceniem. Zaburzenia osobowości mogą przebiegać w sposób łagodny, umiarkowany lub ciężki — wyjaśnia dr hab. n. med. Anna Mosiołek, specjalista psychiatrii.

Jak dodaje, podział ten ma implikacje kliniczne: w przypadku pacjentów o łagodnym przebiegu podstawą leczenia pozostaje psychoterapia, włączenie leków rekomenduje się w epizodach dekompensacji. Inaczej rzecz się ma z chorymi o przebiegu umiarkowanym i ciężkim, w przypadku których rośnie liczba doświadczanych kryzysów emocjonalnych i znaczące jest ryzyko zachowań samobójczych.